12月1日，市政府新闻办举行《重庆市医疗保障基金监督管理办法》（以下简称《办法》）解读新闻发布会。
市医保局党组成员、副局长吴良和通报称，从12月1日起，《重庆市医疗保障基金监督管理办法》正式施行。
发布会现场。
强化医保基金监管法治及规范保障
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。党中央、国务院高度重视医保基金使用监督管理。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，要强化医保基金监管法治及规范保障。
市委、市政府高度重视医保基金监管工作。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面有效施行上位法，经市委同意，市政府将制定《重庆市医疗保障基金监督管理办法》纳入了年立法工作计划。
据吴良和介绍，《办法》共分为总则、参保管理、基金使用、监督管理、法律责任、附则6章共40条。
吴良和说，《办法》明确了适用范围。结合我市实际，将全市范围内不同类型的医保基金，以不同方式纳入适用范围：
一是明确我市行政区域内基本医疗保险（含生育保险）的参保以及基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医保基金的使用、监督管理适用本办法。
二是明确长期护理保险基金和异地就医、购药涉及医保基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、工伤保险基金的医疗费用的监督管理参照执行。
三是明确居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医保行政部门加强监管。
在构建监管体制方面，
一是强调了市、区县政府的领导职责，要建立健全医保基金监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医保基金监督管理能力建设，为医保基金监督管理工作提供保障。
二是健全部门联动工作机制。明确了医疗保障行政部门作为医保基金监督管理主管部门，负责我市医保基金的监督管理。强调了发展改革、公安、卫生健康、财政、市场监管等其他部门在各自职责范围内做好医保基金监管工作。
三是明确了医疗保障经办服务的要求，建立市、区县（自治县）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系，按照国家要求为全市参保人、参保单位提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。
四是规范市、区县医疗保障部门医保基金行政处罚案件的层级管辖和地域管辖。
在强化源头管理上，
一是细化在参保环节医保行政部门、医保经办机构和税务部门的职责，将严控重复参保、杜绝虚假参保，提高参保质量上升为立法制度。
二是明确医疗救助对象参保个人缴费部分给予补贴，推动医疗救助对象全面参保。
三是强调针对大中专学生、新生儿、退役军人等重点人群参保缴费的服务供给，明确了相关部门在参保环节的配合职责，为我市实现医疗保障覆盖全民提供了制度支持。
在规范基金使用上，
一是规范了医疗保障定点服务协议的签订主体、内容和程序，通过对协议内容补充作出规定，以要求区县部门对补充协议文本进行备案的方式，确保我市范围医疗保障经办机构、定点医药机构在医保基金使用过程中权责一致。
二是明确了医保经办机构、定点医药机构和参保人在医保基金使用中的义务，从加强内控、配备管理人员、实名就医、身份核验、财务管理、信息传输、信息公示、接受监督检查等方面作出了具体的制度安排。
三是将药品、医用耗材的集中带量采购对医疗机构履行合同、推动医保基金与医药企业直接结算上升为立法制度，同时授权市医疗保障行政部门制定药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法，为进一步规范集采工作提供了法规支撑。
四是规范定点医药机构使用医保基金开展互联网医疗服务的公示义务和结算方式。
在创新监管方式上，
一是明确了保障基本、科学合理、激励约束为原则的定点医药机构医保基金预算分配原则，并规定预算分配情况向社会公示、定点医药机构的违法违规情况作为预算金额的重要依据，从医保基金使用的源头进行了监管制度创新，确保预算分配有据可依、公开透明。
二是强调了对基金的全过程智能监控和运行分析，为我市医疗保障信息化系统建设、对定点医药机构使用医保基金进行全流程监测提供了依据。
三是对部门间信息共享加强基金监管提出了要求，以列举的形式将医保基金管理所需的共享信息进行明确。
四是细化了信息披露和信用评价，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，依法实施守信激励和失信惩戒提供了制度保障。
五是明晰了行政执法和协议管理监管的边界及要求。
三年检查定点医药机构家次
吴良和通报称，年以来，全市共检查定点医药机构家次，暂停医保服务家，解除定点协议家，行政处罚家，移交司法机关骗保案件件，追罚医保基金18亿元，各类媒体点名公开通报件，实施举报奖励23.9万元，初步构建打击欺诈骗保、维护基金安全高压态势。
今年侦办医保诈骗案件20起
打掉医保诈骗犯罪团伙13个
市公安局刑侦总队政委罗铂铀表示，近年来，重庆市公安局会同重庆市医保局，开展了打击医保诈骗犯罪专项行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪。
罗铂铀说，一是建立上下联动的工作机制。进一步完善了线索移送、案件受理和联合调查的流程和方式，健全联席会议和情况通报制度。
二是加强大数据建设，强化大数据在预防和发现违法犯罪线索中的运用。
三是部署打击医保欺诈专项打击行动。严厉打击诈骗医保基金违法犯罪活动，对重大的诈骗医保基金案件采取专案侦办。
四是加强宣传和舆论引导，利用电视、广播、互联网媒体等形式加强典型案件宣传，进一步增强公民的守法意识，营造打击医保诈骗犯罪的良好氛围。
截至目前，年全年侦办医保诈骗案件20起，抓获犯罪嫌疑人50名，打掉医保诈骗犯罪团伙13个，涉案金额上亿元，有力震慑了医保诈骗犯罪活动，切实维护了药品市场和医保基金使用的正常秩序。
四个方面发力
促进医保基金规范合理使用
市卫生健康委副主任王昆表示，作为医疗机构的行业主管部门，其将从四个方面促进医保基金的规范合理使用。
王昆说，一是持续规范医疗机构诊疗行为。国家和市卫健委先后出台了包括《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构医用耗材管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等一系列法律法规，出台了一系列临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径，合理用药指导原则，形成了一套较为完备的诊疗规范体系。同时，督促指导医疗机构承担依法执业主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。
二是开展一系列专项整治行动。今年5月，市卫健委联合市场监管局、市医保局、市药监局、陆军军医大学印发了《重庆市不合理医疗检查专项治理行动工作方案》，在全市各级各类医疗机构中开展了为期1年的不合理医疗检查专项治理行动。今年7月，经报请市深改委审议通过，我们又联合市发改委、市医保局等7部门印发了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施意见》。在不合理医疗检查专项治理中，我们会同相关部门督促指导各区县深入开展自查自纠和集中检查，重点对CT、核磁共振成像、B型钠尿肽前体、降钙素原、血栓弹力图检查等高值高频检查项目的合法性、合理性、合规性开展督导检查，重点整治无依据检查、重复检查，进一步推动检查检验结果的互认工作；在合理用药管理中，重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物、辅助用药监管，从而进一步规范医疗机构诊疗行为，降低不合理的医疗费用，规范合理使用医保基金。
三是进一步加大监管力度。强化信息化监管，建立医改监测平台、处方点评系统、医院监管平台等系列信息化监管系统，并接入国家合理用药监管系统、医疗质量监管系统，全面强化医疗机构监督管理；医院运行管理，在公立医疗机构中全面开展“经济管理年”活动，在社会办医中开展“医院管理年”活动。通过“医院经济管理年”进一步规范医院财务管理、价格和收费等行为，推动医院的经济运行管理更加规范，促进医保基金合理使用。通过“医院管理年”活动，指导医院树立正确的办院理念和持续稳健的发展思路，进一步加强医院内涵建设，提升医疗质量和医疗安全，全面规范全市医院执业行为，防范和打击欺诈骗保行为；强化绩效考核，组织全市二、三级医院参加全国医院绩效考核，通过发挥绩效考核的指挥棒作用，引导医疗机构加强内涵管理，进一步规范医务人员的诊疗行为，促进医保基金的规范合理使用。
四是积极配合相关部门开展工作。去年我们配合市医保局、公安局门联合开展了打击欺诈骗保专项整治，开展了医疗机构检验检查项目、血液透析、器官移植项目医保基金使用联合专项整治，对发现的问题进行了积极进行查处，取得了阶段性成效。今年，我们配合市医保局、公安局持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，严厉查处“三假”（假病人、假病情、假票据）“三乱”（乱计费、乱用药、乱检查）行为，规范医疗机构和医务人员诊疗服务行为，切实维护医保基金安全。
总的来说，就是通过法律法规、诊疗规范、技术指南来加强管理，引导医疗机构和医务人员合理检查、合理用药、合理治疗，通过对不合理检查用药和治疗的专项整治，加大监管力度，保证合理检查、合理用药和合理治疗，通过打击欺诈骗保、打击“三乱”“三假”行为，形成强大的震慑，确保“三个合力”，从而促进医保基金合理使用，确保医保基金的安全。
记者：李珩
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