前言
全面预算管理是国家对基层医疗机构进行经济活动的基本要求，也是基层医疗机构优化资源配置，反馈财务运行情况的基本工具。对于医院来说，预算管理实施时间短，预算意识相对欠缺，预算管理能力也普遍不足，与此同时，预算管理相关专业技术知识的匮乏，又进一步加深了预算管理的难度，医院在积极引进临床专业技术人员的同时，也应该重视高水平、高素质财务管理人员的引进。
一、预算管理情况
1.预算编制流程
医院预算内容主要包括收入预算、费用预算及设备购置预算，其中收入预算采取增量预算的方式，医院总的门诊人次、门诊人均费用、开放床位数、住院人次、人均住院费用等指标，设定一定的收入增长比例，在当年收入的基础上核定第二年的整体收入预算。费用预算主要包括人员经费预算、药品采购预算、耗材预算、科研预算、设备购置预算及其他预算。预算编制时，由院办公室分配支出预算增长比例，财务科、医务科、科教科、总务科等职能部门根据职工人数、人才培养数、科研花费、设备购置需求等指标估计当年的费用预算。
2.预算执行与监督
预算的具体执行者为临床及行政各科室和部门、医务、科教等职能部门负责对支出的合理性进行监督，财务科负责对全院费用预算各部分是否超支进行总体把控，并负责定期向院领导反馈预算执行情况。
3.预算执行数据反馈形式
医院主要通过计算各季度预算完成情况占当年总预算的百分比对预算执行情况进行分析，现主要通过HERP系统归集各会计科目支出数据。每个季度，财务部门根据HERP系统内各会计科目的支出总额汇总预算执行数据，通过计算该季度相较上季度的数据变动率及该季度与上一年度对应季度的数据变动率来反馈整体预算执行情况。
二、预算管理存在的问题及原因分析
1.无对应的绩效管理措施
通过对该院预算执行监督流程的梳理发现，该医院没有与预算执行挂钩的绩效管理措施，预算的执行缺乏相应的激励措施和惩罚措施，从而导致预算无法真正起到促进管理的作用。
2.职责权限划分不合理
该医院的预算编制主要参与者为医务科、科教科、设备科、信息科、总务科五大职能部门，预算的执行者为各临床科室，而预算的分析、控制和评价主要由财务科负责。该结构造成整个预算管理流程的断崖式脱节，其中临床科室因未参与科室预算的制定，在支出过程中很难建立预算意识，并且由于差旅费等支出未按照科室维度制定预算，各科室在预算执行过程中无法按预算指标控制科室支出;职能部门只负责预算的制定而不负责预算的分析、控制和评价，直接导致各科室的预算执行情况得不到事中监管;财务科作为行政科室，对临床预算实操的把控程度低，对预算的控制和评价只能通过简单的财务数据进行分析，财务作为唯一的预算推动核心部门，无法结合预算执行实际来对预算管理和控制进行改善。医院预算管理的实践操作中，主要依靠财务部门来推动整个预算管理，各部门间职责划分不细致、不清晰，职责权限划分的不明确直接导致预算管理效率低下，预算执行只能保证总体收支范围可控，无法做到更加细致的控制和监管。
3.配套制度缺失
医院进行调研的过程中发现，该院目前与预算管理医院管理的框架及预算执行审批流程作出描述，对各职能部门在预算管理过程中的职责未作细致说明。制度的缺失容易造成实际管理效率低下，责任落实无法到位的问题，制度缺医院对于预算细致化管理与改进意识的缺失。
4.预算参与人员专业技术能力欠缺
医院预算管理流程主要由财务部门负责推动。财务部门人员架构反映出了较强的人员流动性和较低的专业技术水平，具备预算管理知识的人员相对匮乏。在医院预算管理实行时间短、预算由财务部门负责推动、财务人员对预算经验和认识相对匮乏的现状下，人员流动性大及财务人员专业技术水平低进一步使得预算管理工作的有效推动及完善得不到保证。
5.反馈能力不足
从医院的预算编制流程及预算执行数据反馈形式可以看出，其预算管理在反馈能力方面存在较大缺陷。以差旅费预算为例，分析预算执行数据时，财务部门按季度从信息系统中导出差旅费会计科目支出金额，分科室列示差旅费支出情况，但在进行差旅费预算编制时，该院采用定额计算的方式，由医务科及人事部门核定临床职工人数，参照上一年度的出差人员比例及人均出差额计算当年的差旅费预算总额。由于差旅费预算在编制时没有按照科室维度分配预算金额，导致各科室在使用差旅费时并无具体的预算指标约束，预算数医院总体差旅费预算金额不超支，却起不到监督各科室控制支出，优化资源配置的作用。
三、改进建议
1.职责划分
中医院应完善预算管理制度，在制度中明确预算管理流程中所涉及部门的职责，各部门严格按照职责范围对预算的编制、执行及监督评价负责。医院预算管理难点之一在于各部门之间的协调与配合，而将职责划分纳入制度管理是完善预算管理、解决协调问题的第一步，只有在制度中先细化职责划分，并在管理实践中不断完善制度才能有效推进预算管理的发展。
2.加强预算参与人员专业技术能力
在引进人才相对困难的情况下，也应积极加强财务专业人才的培训，创造更多的学习机会培养财务人员的预算意识和预算管理能力。
3.明确预算管理目标预算管理的优化与提升
依赖于历史数据基础，目前，该医院预算的编制均以增量预算法为基础，在上一年度收入与支出数据的基础上通过简单的增长率调整来确定下一年度的预算，这样的预算医院的收入与支出控制在合理的预期范围内，却无法通过预算管理达到细化支出需求，有效降低成本的目的。为使得预算管理优化资源配置的作用得到有效发挥，医院应首先明确预算年度的发展目标。医院应在每年预算管理工作开展之前，做好上一年度经济活动开展情况分析及本年度经济活动开展情况总结工作，在分析总结工作的基础上制定预算目标以及下达预算指标。
4.加强临床科室参与程度
医院的预算管理流程只有职能科室的参与，为加强临床科室的预算意识，有效反馈各临床科室的收入情况和支出需求，预算管理的过程中应加强临床科室的参与程度。目前，基层医疗机构的业务结构相对简单，在预算编制过程中部分科目的编制可不再使用定额计算的方法，而是根据各临床科室自身特点及业务需求，有针对性地制定当年的预算指标，并逐步建立与预算执行挂钩的绩效评价机制和制度。
结语
若医院信息化建设能够实现临床科室执行数据的实时反馈，也将更加有利于临床医院管理层对预算执行进行事中管理。